11.05.2020      8      0
 

Компьютерная томография сердца

Излишние катетеризации сердца Американцы любим нашу компьютерную томографию (КТ). Сейчас в Соединенных Штатах выполняется более…


Излишние катетеризации сердца

Американцы любим нашу компьютерную томографию (КТ). Сейчас в Соединенных Штатах выполняется более 80 миллионов КТ в год, причем сканирование сердца представляет большую долю этой цифры.

Когда у пациента обширный инфаркт, срочная катетеризация сердца с оценкой состояния коронарных артерий крайне необходима. Цель в том, чтобы открыть заблокированную артерию как можно скорее, и мы на самом деле считаем время от «двери до надувного баллона», что составляет число минут с того момента, как пациент попадает в дверь больницы, до тех пор, пока мы не вставим и не надуем баллон ангиопластики, чтобы открыть проем заблокированной артерии. Потерянные минуты убивают клетки сердечной мышцы, а быстрая катетеризация спасает жизнь.

Мы не делаем такого блага, когда выполняем избирательную (несрочную) диагностическую катетеризацию сердца у больных с предполагаемой, но не подтвержденной ишемической болезнью сердца. Исследователи Университета Дьюка делали критический обзор избирательных катетеризаций сердца почти у 400 тысяч пациентов. В каждом случае врачи сочли, что доказательства ишемической болезни сердца были достаточно сильными, чтобы оправдать эту инвазивную процедуру. Как часто они были правы? В 38 % случаев. У чуть более одной трети пациентов была обструктивная коронарная болезнь сердца.

Мы можем лучше? Да. Перед назначением катетеризации сердца нам нужна вдумчивая и честная оценка вероятности того, что у человека действительно есть коронарная болезнь сердца. Есть ли характерная боль в груди? Есть ли у человека факторы риска развития ишемической болезни сердца? Поможет ли неинвазивный стресстест принять решение? Как ваш врач, так и вы должны задать несколько вопросов, прежде чем отправиться в лабораторию катетеризации сердца.

Внешне здоровые люди, не имеющие симптомов сердечных заболеваний, выстроились в очередь для радиационной КТ, ища доказательства, что у них в груди не скрывается тихий убийца. КТ, или компьютерная томография, использует рентгеновские лучи и сложные компьютеры для создания трехмерного, с высоким разрешением изображения организма. В то время как КТ десятилетиями использовали для проверки мозга, легких, органов брюшной полости, КТсканирование работающего сердца – относительно новое явление.

Основная проблема с КТ сердца состоит в том, что мы не уверены в том, как результаты анализа должны повлиять на лечение. Некоторые врачи утверждают, что обнаружение ишемической болезни сердца заставит их добавить к лечению статин или аспирин. Другие используют этот тест, чтобы определить, необходима ли катетеризация сердца. До сих пор у нас нет веских доказательств, чтобы поддерживать какую-либо из этих практик. И мы не имеем доказательств того, что КТ сердца повлечет изменения в лечении, предотвратит инфаркты или продлит жизнь. Несмотря на эти ограничения, КТ-сканирование сердца распространяется, как лесной пожар, и, как лесной пожар, производит значительные повреждения.

Врачи используют сканер КТ для двух разных типов тестов сердца: сканирования кальция и коронарной КТ-ангиографии.

Сканирование кальция

Коронарные бляшки, как правило, накапливают кальций, этот процесс описывается термином «склерозирование артерий», устаревшим названием ишемической болезни сердца. Одно из первых применений КТ сердца, сканирование коронарного кальция, определяет кальций в сердечных артериях. Чем больше кальция в коронарных сосудах, тем больше бляшек и болезней. Опираясь на нормы для своего возраста и пола, пациенты получают оценку коронарного кальция, который может быть в диапазоне от 0 (нет кальция) до более чем 400 (кальцинаты иногда связаны с блокированием коронарных сосудов).

Пациенты с повышенным показателем кальция, как правило, имеют повышенный риск инфаркта. Следовательно, им требуется больше усилий для изменения факторов риска. Но в целом мы рекомендуем такие шаги, как отказ от курения, регулярные физические упражнения, средиземноморская диета, соответствующие лекарства, – независимо от показателя кальция. Поэтому мы должны спросить, как высокий показатель кальция изменяет привычки пациента и течение болезни. Если человек уже следует здоровому образу жизни и посещает хорошего врача, ответ: он их никак не меняет.

Тем не менее у сканирования коронарного кальция появилась армия фанатичных приверженцев. Приобретая собственные томографы, кардиологи-предприниматели активно рекламируют оценку коронарного кальция. Многие пациенты проходят ежегодные тесты для того, чтобы отслеживать содержание кальция в коронарных сосудах. Такое последовательное или повторное сканирование не имеет никакого смысла, и его следует избегать.

Наихудшим злоупотреблением являются рекламные щиты, рекламирующие такие вещи, как «особые услуги в День святого Валентина», предлагающие скидку, если вы проходите сканирование «вместе с вашим любимым(ой)». Такая псевдореклама шарлатанского средства от всех болезней в сочетании с отсутствием данных, свидетельствующих в пользу сканирования, уже оттолкнула толковых кардиологов, понимающих эту технологию. Наши рекомендации: пока воздержитесь от этого теста.

Коронарная КТ-ангиография

С помощью коронарной КТ-ангиографии врачи получают изображение коронарных артерий с использованием специализированного высокоскоростного КТ-сканера с высоким разрешением, а не с помощью катетеризации сердца. Вместо введения контрастного красителя непосредственно в коронарные сосуды краситель вводят внутривенно и получают изображения КТ, когда краситель проходит по коронарным артериям.

Медбрат помог тысячам пациентов оправиться от болезни сердца

Сорокадевятилетний дипломированный медбрат Майкл Факельман помог тысячам пациентов оправиться от болезни сердца. Благодарные пациенты и члены их семей узнавали его в коридорах больницы и осыпали благодарностями. Но национальное признание Факельман получил, когда у него самого обнаружились проблемы с сердцем.

1 сентября 2005 г. Факельман-пациент, а не Факельман-медбрат оказался на обложке журнала «Тайм».

Бывший пловец, Факельман регулярно занимался физическими упражнениями и придерживался здоровой диеты. Когда один врач-кардиолог из Кливлендской клиники попросил Факельмана сделать ему одолжение и поучаствовать в тестировании КТ-сканера нового типа, он согласился. Он ожидал, что тест покажет изображение идеально чистых коронарных артерий. Вместо этого тест показал сильное блокирование его левой передней нисходящей коронарной артерии. Врачи оценили такое состояние как «близкое к инфаркту». Факельман перенес ангиопластику и стентирование, чтобы открыть просвет заблокированной артерии.

В своей статье в журнале «Тайм» автор Кристина Горман прокомментировала:

«Одолжение Факельмана, возможно, спасло ему жизнь».

Это подразумевает большую сюжетную линию и, несомненно, повышает энтузиазм к увлечению высокотехнологичным тестированием. Но был бы у Факельмана в действительности инфаркт? В самом ли деле КТ спасла ему жизнь? Нужно ли торопиться и платить от 500 до 1000 долларов за одно из таких передовых сканирований?

Нет. Стентирование коронарной артерии у бессимптомных людей не спасает им жизнь и не предотвращает инфаркта, хотя, как в случае с Дженис Левин, такие процедуры могут вызывать серьезные осложнения. Сопротивляйтесь своей тяге к привлекательной высокотехнологичной медицине. Если у вас нет симптомов болезни сердца, вам не нужна коронарная КТ-ангиография. А если у вас действительно есть боли в груди или диагностированное сердечное заболевание, это, возможно, вовсе не нужный вам тест. На данный момент коронарная КТ-ангиография является тестом, ищущим твердые доказательства.

Без прокола в паху и без катетеров, вводимых в сердце, этот тест является менее агрессивным, чем стандартная катетеризация сердца. Высокотехнологичный и менее инвазивный: что не нравится?

Мы расскажем вам. Изображения, производимые при этом тесте, широко варьируются по качеству, но они никогда не бывают такими же ясными и четкими, как изображения, получаемые при стандартной коронарной ангиографии. Как следствие, сканирование часто приводит к ложноположительным результатам, когда блокировка бывает неправильным диагнозом или переоценивается степень ее тяжести. Присутствие коронарного кальция затрудняет интерпретацию сканирования, к тому же сканирование невыполнимо у пациентов с нерегулярным сердечным ритмом, таким как фибрилляция предсердий. Несмотря на эти ограничения, сторонники данного метода утверждают, что он имеет низкий процент ложноотрицательных результатов и потому полезен в исключении коронарной болезни сердца у пациентов с низким риском.

Критики, включая нас самих, указывают на широкое распространение и ненадлежащее использование этой технологии для скрининга пациентов с низкой претестовой вероятностью заболевания, за счет чего увеличиваются расходы на здравоохранение. Кроме того, ложноположительный результат вызывает чрезмерное количество ненужных катетеризаций сердца. И хотя этот тест с низким уровнем риска, это не значит, что риска вообще нет.

Коронарная КТ-ангиография дает радиоактивное облучение. У первых коммерческих устройств радиационная доза была эквивалентна пяти – семи процедурам катетеризации сердца. В последнее время в ответ на критику производители внедряют современные сканеры, в которых доза облучения существенно уменьшена, но многие по-прежнему пользуются сканерами первого поколения. И наконец, имейте в виду, что, когда коронарная КТ-ангиография предполагает блокирование, которое, возможно, нуждается в лечении, вам все равно необходима стандартная катетеризация сердца и ангиография, чтобы подтвердить полученные результаты.

Подводим итог: будьте осторожны, если врач советует вам коронарную КТ-ангиографию. Задавайте следующие вопросы. Потребуется ли вам катетеризация сердца помимо этого? Повлияют ли результаты тестирования на ваше медикаментозное лечение? Как тест будет способствовать улучшению вашего здоровья? Получите второе мнение, прежде чем войти в сканер.

Радиационное облучение и тесты сердца

Радиационное облучение может вызывать рак. Это означает, что медицинские обследования, связанные с визуализацией и проводимые для улучшения вашего здоровья, могут попутно увеличить риск рака. За последние тридцать лет радиационное воздействие на взрослых американцев в среднем увеличилось в два раза, в основном в результате шестикратного увеличения облучения для получения медицинских изображений. Американцы получают самую большую дозу медицинского облучения в мире, на визуализацию сердца приходится около одной трети всего облучения.

В сфере сердечно-сосудистых заболеваний радионуклидный стресстест и КТ сердца являются крупнейшими источниками облучения. Во всех этих тестах может использоваться доза облучения, эквивалентная нескольким сотням рентгенографий грудной клетки и, как правило, не менее двойной дозы катетеризации сердца. В зависимости от оборудования больницы и протокола воздействие радиации от сканирования сердца может изменяться в пределах одного порядка и более. Такие тесты не должны использоваться без разбора. Мы возьмем конкретный вопрос с обычной практикой диспансеризации, которая включает повторные стресс-тесты или КТ. В целом существует мало оснований для таких серийных испытаний и сопровождающего их радиационного воздействия.

Как сильно тесты визуализации сердца увеличивают риск заболевания раком? Радиация повреждает ДНК в клетках организма. Иногда эти повреждения могут вызывать мутацию, которая приводит к раку. Лучшие последние исследования показывают, что коронарная КТ-ангиография, выполняемая у сорокалетних, в конечном счете вызывает рак у одной из 270 женщин (скорее всего, рак груди) и у одного из 600 мужчин. Риск развития рака на протяжении жизни, связанный с визуализационными тестами, увеличивается также и у пациентов более молодого возраста. Наш совет прост: не существует дозы радиации, которая является полностью безопасной, поэтому мы должны подумать дважды каждый раз, когда назначаем один из таких тестов.

Признавая риски, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США рассматривает широкий круг инициатив по регулированию медицинского тестирования на основе радиации:

• установка стандартных доз радиации для обычных тестов;
• требование к производителям раскрывать дозы облучения, связанные с каждым изображением;
• создание «медицинской записи облучения» для каждого пациента, ведение учета кумулятивного воздействия облучения (мы уже делаем это для врачей, медсестер и лаборантов, которые проводят такие тесты, так почему бы не сделать это для пациентов тоже?).

Но вам не нужно ждать действий Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Отслеживайте свое кумулятивное воздействие радиации с учетом всех тестов с рентгеновским облучением, которые вам делали, и давайте вашему врачу копию каждый раз, когда он назначает вам новый тест. Когда врач предлагает тест с облучением, убедитесь, что это действительно необходимо, и спросите, как его результаты будут влиять на ваше лечение или здоровье.

Спросите, был ли этот тест оптимизирован, чтобы ограничить облучение. Будьте особенно осторожны, если у вас ранее уже был подобный тест, убедитесь, что ваш врач имеет веские основания для повторения такого сканирования.

Необходимые сердечные тесты

Всем нужно проверять следующее:

• кровяное давление: по крайней мере каждые два года;
• липидную панель: по крайней мере каждые пять лет;
• ИМТ и вес: по крайней мере ежегодно.

Задайте шесть вопросов перед новомодным или инвазивным тестированием сердца:

1. Какую болезнь мы ищем?
2. Какова вероятность того, что у меня есть это заболевание?
3. Какова способность теста выявить это заболевание, если оно у меня имеется?
4. Какова вероятность того, что положительный результат теста является правильным?
5. Какие существуют риски такого тестирования?
6. Какова польза от такого тестирования (изменение терапии, улучшение здоровья)?

Не делайте ежегодно стресс-тесты или КТ сердца. Отслеживайте воздействие радиации.


Об авторе: admin

Ваш комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Какая терапия сердца вам подходит

Какая терапия сердца вам подходит

Стенты или медикаменты Теперь, когда вы знаете все варианты – медикаментозная терапия, стентирование и...

Не прекращайте принимать клопидогрель

Не прекращайте принимать клопидогрель

Стентирование коронарной артерии Образование сгустка крови в стенте – тромбоз стента – является наиболее...

А от аппарата искусственного кровообращения тупеют?

А от аппарата искусственного кровообращения тупеют?

Краткосрочные когнитивные эффекты В 2000 г. статья в «Медицинском журнале Новой Англии» из Университета...

Популярные записи